A 19h25, un Boeing 737 500 (Tatarstan Airlines) effectuant le vol n°363 de Moscou à Kazan explose à l'atterrissage. Selon des données préliminaires, lors de l'approche à l'atterrissage, le paquebot a touché le sol avec son aile. Comme il s'est avéré plus tard, l'équipage n'était pas prêt pour l'atterrissage et a demandé l'autorisation de faire le tour, a déclaré une source au sein des structures de pouvoir de la république à RIA Novosti.
Contrôleur aérien Kirill Kornishin (sur la chaîne de télévision "Russia 24"): "Il (le pilote) m'a signalé qu'il partait pour le deuxième cercle, et je lui ai donné un ensemble - tout est conforme aux documents - et c'est tout. Et il a dit qu'il avait une configuration sans atterrissage. Je lui a donné un set, comme il se doit "Il a confirmé. Et il n'est pas parti. C'est littéralement arrivé en quelques secondes."
Il y avait 44 passagers et six membres d'équipage à bord.
Informations sur les morts
Les 50 personnes à bord ont été tuées.
Parmi les morts figurent le fils du président du Tatarstan, Irek Minnikhanov, le chef du Service fédéral de sécurité du Tatarstan, Alexander Antonov, et l'épouse du célèbre commentateur sportif Roman Skvortsov.
La liste des morts comprend Bull Donna Carolina, une citoyenne britannique (date de naissance - 14 février 1960).
Hotlines ouvertes : 8 843 227 46 50, 8 800 775 17 17, 8 843 273 91 45.
Les chauffeurs de taxi refusent unanimement de prendre de l'argent aux proches des victimes.
— Krasnov Sergey (@krasnov_sergei1) 17 novembre 2013
Que sait-on de l'avion
L'avion accidenté a été exploité pendant 23 ans, il a effectué son premier vol en 1990. Son numéro de queue est VQ-BBN. L'avion avec ce numéro l'année dernière a déjà fait atterrissage d'urgenceà Kazan. Ensuite, les capteurs de dépressurisation de la cabine se sont déclenchés.
Selon aviation-safety.net, les précédents exploitants de l'avion étaient Bulgaria Air (depuis mai 2008) et Romanian Blue Air (depuis le 1er septembre 2005). Depuis le 17 décembre 2001, avec cet appareil alors exploité par la compagnie aérienne Rio Sul, un incident aérien s'est produit au Brésil. Au total, l'avion indiqué était exploité par sept compagnies aériennes, dont Tatarstan.
Grigory Busarev(à l'antenne "Russie 24"): "J'ai pris un vol de jour de Kazan (à Moscou) ... L'avion atterrissait à l'aéroport de Domodedovo ... Il a secoué d'un côté à l'autre ... Cela ressemble à de la turbulence, alors que vous entrez dans une poche d'air. Les ailes tremblaient d'un côté à l'autre et le nez le jetait tout le temps."
Ruslan Kalimullin (sur sa page dans " En contact avec " ): " Aujourd'hui, j'ai piloté cet avion de Kazan à Moscou à 15h20, j'ai atterri à Domodedovo comme si le système de stabilisation de l'horizon de l'avion était défectueux, le pilote avait du mal à mettre le navire à niveau avant d'atterrir, au contact du sol, nous avons un peu dérapé, mais le pilote a fait face et je me suis signé. Ce que l'un des passagers a dit à la télévision, comme lors de l'atterrissage à Moscou, l'avion avait une forte vibration dans le corps, donc cela est observé dans toutes les vieilles voitures lors du décollage, la vibration ne traverse pas le corps, mais le long de l'intérieur doublure, cela se retrouve souvent sur des avions qui n'ont pas été restaurés depuis longtemps. J'ai juré de ne pas voler sur des vols pas chers, que cette fois le crapaud m'a étranglé pour acheter un billet non pas pour 5 pour un vol Aeroflot normal, mais pour celui-ci pour 3. Avant d'acheter un billet, je n'étais pas trop paresseux pour appeler, pour préciser quel type de voiture ce vol effectue. Eh bien, je pense que depuis le Boeing 500, tout devrait bien se passer. Et quand on s'est assis, j'ai tout de suite remarqué que la voiture était vraiment déjà "fatiguée" et elle est devenue un peu bête..."
Assurance
La responsabilité de Tatarstan Airlines est assurée par Ak Bars Insurance, a déclaré une source du marché de l'assurance à Prime. Conformément au code de l'air, en cas de décès d'un passager, le paiement de l'assurance est de 2 millions de roubles plus 25 000 pour l'enterrement. La SOGAZ versera 2 millions de roubles aux proches passagers morts.
Enquête
Selon des données préliminaires, la cause de la catastrophe pourrait être une erreur de l'équipage, a déclaré une source policière à RIA Novosti. Parmi les versions figurent également le facteur météo et un dysfonctionnement technique. Roshydromet a signalé que les conditions météorologiques étaient normales pour ce type d'avion.
Sur le fait de l'accident, une affaire pénale a été ouverte en vertu de l'art. 263 du Code pénal de la Fédération de Russie (violation des règles de sécurité routière et de fonctionnement transport aérien entraîné par négligence la mort de deux personnes ou plus). La recherche des "boîtes noires" est en cours. Des échantillons du carburant qui remplissait la chemise ont été prélevés pour vérification.
Plus tard, une source à Domodedovo a rapporté que tous les avions de l'aéroport de Domodedovo avaient été ravitaillés en carburant dans le même conteneur.
À 22 h 45, heure de Moscou, les opérations de recherche et de sauvetage sur le site de l'accident étaient terminées.
| Date de l'événement | 17.11.2013 |
| Numéro d'immatriculation de l'aéronef | VQ-BBN |
| Point de départ | |
| Aéroport de départ | |
| Destination prévue | |
| Aéroport d'arrivée prévu | |
| Lieu de l'événement | le territoire de l'aéroport international de Kazan |
| Latitude | 55°36.5291" |
| Longitude | 49°16.6111" |
| Soleil | Boeing 737 |
| Numéro de série. | |
| Opérateur d'aéronef | JSC "Compagnie aérienne "Tatarstan" |
| Propriétaire d'aéronef | AWAS (Bermudes) Limited |
| Date d'achèvement de l'enquête (rapport) | 23.12.2015 |
| Nombre de morts | 50 |
| Précision des données | |
| Le degré de destruction de l'avion | avion détruit |
| Signaler | |
| Type d'aviation | un commercial |
| Type de travail | |
| Noter | |
| État de l'enquête | Enquête terminée |
18 novembre 2013
Selon les informations reçues, le 17 novembre 2013 à 19h00. 23 minutes, heure de Moscou, à l'aéroport de Kazan lors de l'approche à l'atterrissage, le Boeing 737-500 de la compagnie aérienne "TATARSTAN" du Tatar MTU VT FAVT s'est écrasé.
Les six membres d'équipage et quarante-quatre passagers à bord de l'avion ont été tués. L'avion est détruit.
Sur la base de la législation russe et conformément aux règles d'enquête sur les accidents et incidents d'aviation avec avion dans Fédération Russe", approuvé par le décret du gouvernement de la Fédération de Russie du 18 juin 1998 n ° 609, et tenant également compte des exigences de l'annexe 13 de la Convention sur les relations internationales Aviation civile, l'enquête est menée par une commission de l'Interstate Aviation Committee avec la participation de spécialistes de l'Agence fédérale du transport aérien et d'autres départements intéressés.
La commission a commencé à travailler sur les lieux de l'accident.
18 novembre 2013
La Commission technique du Comité inter-États de l'aviation pour l'enquête sur le crash de l'avion Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe qu'un conteneur d'un enregistreur de vol d'informations paramétriques a été retrouvé sur le site de l'accident.
Le conteneur de l'enregistreur présente des dommages mécaniques importants.
18 novembre 2013
La Commission technique du Comité inter-États de l'aviation pour l'enquête sur le crash de l'avion Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe qu'un conteneur pour un enregistreur de vol d'informations vocales a été retrouvé sur les lieux de l'accident.
Le conteneur de l'enregistreur a des dommages importants.
18 novembre 2013
La Commission technique de l'Interstate Aviation Committee (IAC) pour l'enquête sur le crash de l'avion Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe que les conteneurs de moyens embarqués de contrôle objectif des informations paramétriques et vocales (le soi-disant noir boîtes) trouvées sur les lieux de l'accident ont été remises au comité de l'aviation interétatique.
L'ouverture des conteneurs, la lecture des informations enregistrées sur les supports de bord et leur décryptage seront effectués au centre scientifique et technique du Comité.
19 novembre 2013
La commission technique de l'Interstate Aviation Committee (IAC) chargée d'enquêter sur un accident avec un Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe des résultats préliminaires du décodage des informations de l'enregistreur paramétrique de vol.
Lors de l'approche à l'atterrissage, l'équipage n'a pas effectué d'approche standard conformément au schéma établi par la documentation réglementaire. Estimant la position de l'avion par rapport à la piste comme "non-landing", l'équipage signale au contrôleur et entame une remise de gaz en mode TOGA (Take Off / Go Around. Takeoff / Go-around). Dans le même temps, l'un des deux pilotes automatiques impliqués dans l'approche à l'atterrissage a été désactivé et un vol supplémentaire a été effectué en mode manuel.
Les moteurs sont entrés dans un mode proche du décollage. L'équipage rentre les volets de la position 30° à la position 15°.
Sous l'action du moment de tangage de la poussée des moteurs, l'avion entre en montée et atteint un angle de tangage d'environ 25°. La vitesse indiquée a commencé à diminuer. L'équipage a nettoyé le train d'atterrissage. À partir du moment où la remise des gaz a commencé jusqu'à ce moment, l'équipage n'a pris aucune mesure active pour contrôler l'avion.
Après avoir réduit la vitesse de 150 à 125 nœuds, l'équipage a entamé des actions de contrôle avec la colonne de barre pour transférer l'avion en piqué, ce qui a conduit à l'arrêt de la montée, au début de la descente de l'avion et à une augmentation de la vitesse indiquée. Les angles d'attaque maximaux pendant le vol n'ont pas dépassé les limites d'exploitation.
L'avion, ayant atteint une altitude de 700 m, entame un piqué intensif avec un angle de tangage qui atteint -75° en fin de vol (fin de record).
L'avion percute le sol à grande vitesse (plus de 450 km/h) et avec un grand angle de tangage négatif.
Environ 45 secondes se sont écoulées entre le début de la remise des gaz et la fin de l'enregistrement, la descente a duré environ 20 secondes.
Centrales électriques travaillé jusqu'à ce que l'avion touche le sol. Les commandes ponctuelles caractérisant les défaillances des systèmes et des unités de l'avion et des moteurs selon les résultats de l'analyse préliminaire n'ont pas été identifiées.
L'analyse et le décodage des informations paramétriques se poursuivent.
Le Conseil note que lorsque le conteneur de l'enregistreur de données vocales a été ouvert, le conteneur protégé avec le mécanisme d'entraînement de la bande était manquant. La commission continue de rechercher l'appareil.
La commission technique continue de travailler sur les lieux de l'accident. La documentation de vol et la formation des équipages de la compagnie aérienne sont à l'étude, notamment avec la participation de pilotes de ligne hautement professionnels possédant une vaste expérience dans l'exploitation de ce type d'avion dans les principales compagnies aériennes russes. La documentation technique de la compagnie aérienne est à l'étude, y compris la maintenance des avions et le maintien de leur navigabilité conformément aux règles internationales. Les informations provenant des moyens de contrôle objectif au sol, les conditions météorologiques et les données des services de la circulation aérienne sont analysées.
La commission technique de l'IAC informera régulièrement de l'état d'avancement de l'enquête.
20 novembre 2013
La Commission technique de l'Interstate Aviation Committee (IAC) pour l'enquête sur le crash de l'avion Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe qu'un bloc du support d'informations vocales de l'enregistreur de vol a été retrouvé sur les lieux de l'accident.
Le bloc trouvé sera remis au MAK pour la réalisation des travaux nécessaires au centre scientifique et technique du Comité.
Le centre scientifique et technique continue d'effectuer de nombreux travaux sur le décodage et l'analyse des informations de l'enregistreur paramétrique, y compris le vol Kazan-Domodedovo, qui a précédé l'accident, et d'autres vols.
Des travaux sont prévus pour synchroniser et traiter conjointement les enregistrements des moyens terrestres et aéroportés de contrôle objectif.
La commission technique poursuit ses travaux sur les lieux de l'accident.
22 novembre 2013
Dans le cadre des questions apparues dans les médias sur les causes et les versions du crash du Boeing-737-500 de Tatarstan Airlines, la Commission technique de l'Interstate Aviation Committee (IAC) informe :
Selon les données des moyens de surveillance objective embarqués, aucune défaillance des systèmes, des unités et des commandes de l'avion, y compris le canal de profondeur, n'a été enregistrée. Les moteurs de l'avion ont fonctionné jusqu'à ce qu'il touche le sol.
L'IAC a expliqué à plusieurs reprises qu'il n'y a pas de normes de l'OACI pour les soi-disant «anciens» et «nouveaux» aéronefs. L'essentiel pour la sécurité est la navigabilité de l'avion, pas son âge. Il n'y a pas de relation directe entre les accidents d'avion et leur âge. Au cours des cinq dernières années, le nombre d'accidents dans le monde, y compris en Russie, avec des avions d'une capacité passagers de plus de 50 sièges est le même pour les avions de moins de 5 ans et de plus de 30 ans. Selon les informations disponibles âge moyen Boeing 737-500 exploité aux États-Unis 20,4 ans. En Europe - 20,3 ans. Plus de 7 600 avions de la famille Boeing sont exploités dans le monde. Leur temps de vol total est de 257,6 millions d'heures de vol. Le taux de crash du Boeing 737 pour 100 000 heures de vol est inférieur à 0,05.
L'Interstate Aviation Committee demande de s'abstenir de "RP" et de populisme dans le contexte d'une grave tragédie. Cela blesse les parents et amis des victimes, et le travail de l'industrie de l'aviation et des transports est dans une fièvre.
La Commission technique de l'IAC poursuit son travail professionnel pour établir les circonstances et les causes de l'accident conformément aux normes de l'OACI.
22 novembre 2013
Au Centre scientifique et technique de l'IAC, les travaux se poursuivent pour déchiffrer les informations enregistrées sur le support de l'enregistreur vocal de vol de l'avion Boeing 737-500 de la compagnie aérienne Tatarstan, qui s'est écrasé le 17 novembre 2013 à l'aéroport de Kazan. Il y a un travail important à faire pour reconnaître et identifier les voix des membres d'équipage de conduite, la synchronisation subséquente des informations enregistrées à partir des moyens de contrôle objectif au sol et en vol.
La Commission technique de l'IAC poursuit ses travaux.
28 novembre 2013
Au Centre scientifique et technique du Comité de l'aviation inter-États, avec la participation de représentants de l'équipage de conduite de la compagnie aérienne Tatarstan, qui connaissent bien les voix des membres d'équipage, des travaux ont été menés pour identifier les voix dans le cockpit de l'avion , inscrit sur l'enregistrement de l'enregistreur vocal de vol. Ces spécialistes ont signé un protocole préliminaire de négociations entre les membres d'équipage. À ce stade, il n'y avait aucun signe d'étrangers dans le cockpit. Le travail de déchiffrement et d'identification des voix se poursuit.
29 novembre 2013
La Commission technique du Comité inter-États de l'aviation chargée d'enquêter sur le crash de l'avion Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe que, sur la base d'une analyse préliminaire de ces outils de contrôle objectifs et d'autres informations disponibles, conformément aux dispositions des Règles pour les enquêtes sur les accidents et incidents d'aviation impliquant des aéronefs civils dans la Fédération de Russie (PRAPI), la Commission estime qu'il convient de mettre en œuvre les recommandations opérationnelles suivantes pour améliorer la sécurité des vols:
1. Envisagez la possibilité de dispenser des cours et une formation supplémentaires avec l'équipage de conduite :
sur l'élaboration des actions lors de la remise de gaz en mode directeur, en portant une attention particulière à la procédure de sortie d'une hauteur intermédiaire, lorsque la valeur d'altitude à gagner lors de la remise de gaz est proche de la valeur courante, ainsi que l'ordre de radiocommunications;
sur la reconnaissance de la position spatiale complexe de l'aéronef (Upset) et le développement d'actions pour sortir l'aéronef d'une position spatiale complexe (Upset recovery) ;
sur l'ordre et les caractéristiques de fonctionnement des systèmes de l'avion (pilote automatique, directeur de vol) lors de l'approche à l'atterrissage et de la remise des gaz, en fonction de conditions spécifiques ;
sur l'étude des fonctionnalités du système de navigation de l'avion (section FCOM : FMC Navigation Check and Navigation Position).
2. Envisager la nécessité d'affiner les technologies de travail des spécialistes ATC en termes de fourniture (en cas d'écarts importants par rapport à la route) d'une assistance plus active aux équipages d'aéronefs si les capacités techniques sont disponibles, par exemple, en soumettant une demande à l'équipage pour guidage pour amener l'avion sur une trajectoire d'atterrissage.
3. Organiser une conférence technique de vol pour échanger des expériences sur l'exploitation d'avions de la famille Boeing 737.
Ces recommandations sous la forme d'un rapport d'accident aérien ultérieur conformément au PRAPI ont été portées à l'attention de l'Agence fédérale du transport aérien.
La documentation de vol de Tatarstan Airlines est en cours de vérification pour la formation initiale, ainsi que pour le recyclage pour un Boeing 737 et la réussite de la formation et des contrôles périodiques par les membres d'équipage de conduite.
16 septembre 2014
La commission technique du comité inter-États de l'aviation pour l'enquête sur un accident avec un Boeing 737-500 de Tatarstan Airlines informe que les travaux du sous-comité d'ingénierie et technique pour étudier et analyser les performances des équipements aéronautiques, y compris le système de commande de profondeur, dans un vol d'urgence est terminée.
Pour évaluer les performances du système de contrôle d'ascenseur, un certain nombre d'études ont été réalisées :
tomographie tridimensionnelle des entraînements hydrauliques des moitiés gauche et droite de l'ascenseur ;
démontage complet et évaluation de l'état des entraînements hydrauliques ;
bancs d'essais des appareillages principaux (bobines) des entraînements hydrauliques ;
préparation (coupe) d'un certain nombre d'éléments d'entraînements hydrauliques pour évaluer l'état des surfaces internes;
modélisation mathématique du mouvement des aéronefs et du fonctionnement du système de commande de profondeur sur la base des enregistrements des dispositifs de commande objectifs.
En outre, une analyse technique du fonctionnement du système de deux entraînements hydrauliques de l'ascenseur a été réalisée avec l'imitation de tous choix blocage des appareillages principaux.
L'historique du fonctionnement de ce type d'entraînements hydrauliques et les matériaux de l'enquête sur les événements liés au fonctionnement anormal du système de commande de profondeur qui ont eu lieu en fonctionnement sur les Boeing 737 plus tôt ont été étudiés. L'analyse a montré que les circonstances des événements survenus liés au fonctionnement anormal des entraînements hydrauliques des gouvernes de profondeur diffèrent des circonstances du vol d'urgence.
Sur la base de tous les travaux effectués, le sous-comité d'ingénierie et technique a conclu qu'il n'y avait aucun signe de défaillance d'équipements aéronautiques lors d'un vol d'urgence sur les enregistrements des outils de contrôle objectif, ainsi que sur les pièces, assemblages et assemblages conservés du cellule, moteurs et systèmes, y compris le système de commande de profondeur.
La Commission achève les travaux visant à établir toutes les causes et tous les facteurs de l'accident.
29 avril 2015
La Commission technique de l'Interstate Aviation Committee (IAC) a achevé une série de travaux pour enquêter sur le crash du Boeing 737 500 VQ-BBN de Tatarstan Airlines.
Au cours de l'enquête, tous les travaux nécessaires ont été effectués, notamment: la phase de terrain de l'enquête, y compris l'élaboration de croquis du lieu de l'accident, ainsi qu'un agencement à grande échelle des fragments survivants de l'avion; interprétation et analyse des registres des moyens terrestres et aéroportés de contrôle objectif ; études spéciales des entraînements hydrauliques de l'ascenseur ; modélisation mathématique du vol; évaluation en vol des performances de l'équipage par des pilotes d'essai et des pilotes de ligne expérimentés ; expérience sur simulateur ; étude des données sur la formation des équipages, les horaires de travail et de repos, l'organisation du travail en vol et le système de gestion de la sécurité des vols de la compagnie aérienne ; étude de documents médicaux et résultats d'examens médico-légaux; étude des données sur la maintenance et l'exploitation technique de l'aéronef.
Sur la base des résultats des travaux, la Commission technique a préparé un projet de rapport final.
Conformément aux Normes de l'Organisation de l'Aviation Civile Internationale, après traduction en anglais, le projet de rapport sera envoyé aux représentants autorisés : le US National Transportation Safety Bureau, le UK Air Accident Investigation Office et le French Air Accident Investigation Bureau. Ces États ont participé à l'enquête.
Après avoir reçu et examiné les commentaires des États, le rapport final sera publié sur le site officiel de l'IAC sur Internet.
23 décembre 2015
La commission de l'Interstate Aviation Committee a terminé l'enquête sur l'accident de l'avion Boeing 737-500 VQ-BBN de Tatarstan Airlines, survenu le 17 novembre 2013 à l'aéroport de Kazan.
La cause de l'accident de l'avion Boeing 737-500 VQ-BBN était des lacunes systémiques dans l'identification des dangers et le contrôle du niveau de risque, ainsi que l'inopérabilité du système de gestion de la sécurité des vols de la compagnie aérienne et le manque de contrôle sur le niveau de formation des membres d'équipage par les autorités aéronautiques à tous les niveaux (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), ce qui a conduit à l'admission aux vols d'un équipage non préparé.
Lors de la remise de gaz, l'équipage ne s'est pas rendu compte que le pilote automatique était coupé et a laissé l'avion se placer dans une position spatiale difficile pour le cabré (Nose up Upset). Le manque de compétences du PIC (pilot pilot) pour sortir l'avion d'une position spatiale difficile (Upset Recovery) a conduit à la création d'une force G négative significative, à une perte d'orientation spatiale et au transfert de l'avion dans un piqué prononcé (dive angle d'inclinaison jusqu'à 75°) jusqu'à une collision avec le sol.
La nécessité d'une remise des gaz a été causée par la position de non-atterrissage de l'avion à la sortie de la piste, qui résultait de l'effet de "décalage de carte" (décalage de carte, une erreur dans la détermination de l'emplacement de l'avion par systèmes embarqués) d'environ 4 km, l'incapacité de l'équipage dans ces conditions à complexifier la navigation et la navigation des aéronefs avec la précision requise, ainsi que le manque d'assistance active du service ATS lors de l'observation à long terme d'écarts importants par rapport à la procédure d'approche.
L'accident résulte d'une combinaison des facteurs suivants :
Le manque de formation initiale en vol du commandant de bord ;
Admission au recyclage sur Boeing 737 pour les membres d'équipage de conduite qui ne satisfont pas pleinement aux exigences de qualification pour le recyclage, y compris en anglais ;
Imperfection méthodologique du processus de reconversion, contrôle formel des résultats et de la qualité de la reconversion ;
Le faible niveau d'organisation du travail de vol dans la compagnie aérienne, qui a conduit à ne pas éliminer les lacunes identifiées depuis longtemps dans le travail avec les équipements de navigation, les techniques de pilotage et l'interaction des membres d'équipage, y compris lors de la remise des gaz ;
Violation systématique du régime de travail et de repos des membres d'équipage et importants arriérés de congés, pouvant entraîner une accumulation de fatigue et nuire aux performances des membres d'équipage ;
L'absence dans les programmes de formation de l'élément de remise des gaz à partir d'une hauteur intermédiaire avec deux moteurs en marche ;
Augmentation de la tension psycho-émotionnelle des membres d'équipage avant la remise des gaz en raison d'une incapacité à long terme à déterminer l'emplacement de l'avion avec la précision nécessaire à l'atterrissage ;
Violation du principe "Fly the aircraft - Navigate - Communicate (Aviate - Navigate - Communicate)" tant de la part de l'équipage que de la part du service ATS, ce qui a entraîné le non-respect par l'équipage des procédures d'exploitation standard pendant la phase de remise des gaz en raison d'une longue distraction du second pilote de l'exercice de ses fonctions et du contrôle des paramètres de vol ;
Non-reconnaissance par l'équipage du fait que le pilote automatique était éteint et intervention tardive dans le contrôle de l'avion, ce qui a conduit l'avion à se placer dans une position spatiale difficile pour le cabré (Nose up Upset) ;
Imperfection des programmes d'entraînement appliqués sur simulateur pour la récupération de l'aéronef à partir d'une position spatiale difficile (Upset Recovery) et des critères d'évaluation de sa qualité, ce qui a conduit à l'incapacité de l'équipage à restituer la position spatiale de l'aéronef ;
Influence possible des illusions somatogravitationnelles.
L'absence d'un système de contrôle adéquat sur la délivrance des licences de pilote, la conformité de la formation des membres d'équipage aux exigences établies et l'attribution des notes de qualification ;
L'inopérabilité des systèmes de gestion de la sécurité des vols dans les compagnies aériennes, l'absence de recommandations méthodologiques pour leur développement et leur approbation, une approche formelle de l'approbation / approbation des systèmes de gestion de la sécurité des vols et des programmes de formation des équipages de conduite par l'organisme autorisé ;
L'imperfection du travail de l'ATC et l'absence réelle de contrôle sur les résultats des reconversions ;
L'absence d'exigences pour le personnel navigant en termes de connaissances en anglais de reconversion pour les types d'aéronefs étrangers et une démarche formelle de contrôle du niveau de connaissance de la langue ;
Une approche formelle pour effectuer des contrôles périodiques et de qualification du personnel navigant ;
Violation systématique du régime de travail et de repos de l'équipage de conduite ;
Formation insuffisante du personnel navigant pour la remise des gaz à partir d'une hauteur intermédiaire, le pilotage de l'avion en mode barre (manuel) et lors de la récupération d'une position spatiale difficile ;
L'apparition de l'effet « map shift » sur les aéronefs non équipés de GPS et la formation insuffisante des membres d'équipage pour voler dans ces conditions ;
La nécessité d'une assistance active à l'équipage du service ATS en cas de détection d'écarts importants à long terme par rapport aux schémas établis ;
Violation du principe "Voler l'avion - Naviguer - Effectuer des communications radio (Aviate - Navigate - Communicate)",
n'a pas réussi à prévenir l'accident.
Sur la base des résultats de l'enquête, des recommandations ont été élaborées pour améliorer la sécurité des vols.
Vous trouverez ci-dessous quelques informations de fond.
Le 17 novembre 2013, à 19h23, heure de Moscou, un Boeing-737-500 de Tatarstan Airlines s'est écrasé à l'aéroport de Kazan lors de l'atterrissage. Les 50 personnes (six membres d'équipage et 44 passagers) à bord de l'avion ont été tuées. Parmi les morts figuraient le fils du président du Tatarstan, Irek Minnikhanov, et le chef du département du FSB pour le Tatarstan, Alexander Antonov.
L'avion de ligne écrasé a volé le long de la route Moscou-Kazan. Ce vol devait être opéré par un avion Bombardier plus petit, mais en raison du nombre de passagers, il a été remplacé par un Boeing-737.
Selon les données sur l'avion écrasé, il était exploité par sept compagnies aériennes, dont Uganda Airlines (depuis l'été 1995). Boeing a effectué son premier vol le 18 juin 1990. L'avion est loué à Tatarstan Airlines depuis le 18 décembre 2008.
Le Boeing-737-500 s'est envolé pour Kazan depuis l'aéroport de Moscou "Domodedovo". À l'approche de l'aéroport international de Kazan, l'équipage du paquebot a signalé aux services au sol qu'il n'était pas prêt à atterrir et a demandé l'autorisation de faire le tour. En entrant dans le deuxième cercle, l'avion a perdu de l'altitude, 150 mètres avant le début de la piste est tombé au sol et a explosé. L'épave de l'avion après l'explosion a été dispersée dans un rayon d'environ 500 mètres. La superficie de leur propagation était de 23 000 mètres carrés.
Ils ont été immédiatement dépêchés sur les lieux services d'urgence les travaux de sauvetage ont commencé. Des forces importantes du ministère russe des urgences ont été impliquées au lendemain de la catastrophe, notamment le détachement Centrospas, des spécialistes du Leader Center et du 179e centre de sauvetage, ainsi que des branches de la Volga Regional Search and Rescue Squad du ministère russe des urgences. L'effectif total du groupement de forces a dépassé 1,6 mille personnes et 260 pièces d'équipement.
À l'occasion du premier anniversaire de la tragédie, une stèle commémorative a été dévoilée à l'aéroport de Kazan, sur laquelle les noms des 50 passagers et membres d'équipage décédés ont été gravés.
Sur le fait de l'accident d'avion, les autorités chargées de l'enquête du Département d'enquête de la Volga pour les transports de la Commission d'enquête de la Fédération de Russie ont ouvert une affaire pénale au motif d'un crime en vertu de la partie 3 de l'art. 263 du Code pénal de la Fédération de Russie (violation des règles de sécurité routière et de fonctionnement du transport aérien, entraînant la mort de deux personnes ou plus par négligence).
Plus tard, l'affaire pénale a été transférée au principal département d'enquête du bureau central de la commission d'enquête.
Selon les résultats de l'examen effectué par l'enquête, aucun signe d'intoxication à la drogue ou à l'alcool n'a été trouvé dans le sang des pilotes.
Après avoir déchiffré la «boîte noire», l'Interstate Aviation Committee (IAC) a déclaré qu'à l'approche de la piste, les pilotes ont commis un certain nombre d'erreurs qu'ils ont tenté de corriger en amenant la planche au deuxième cercle. Au même moment, l'un des deux pilotes automatiques du Boeing-737 a été éteint et l'équipage du paquebot a effectué un atterrissage manuel. En entrant dans le deuxième cercle, l'équipage de l'avion, prenant de l'altitude, a trop levé le nez du paquebot. En conséquence, l'avion a perdu de la vitesse. Ayant atteint une hauteur de 700 mètres, l'avion a commencé à plonger intensément et est entré en collision avec le sol à grande vitesse (plus de 450 kilomètres par heure) et presque verticalement (à un angle de 75 degrés par rapport à la surface de la terre). Environ 43 secondes se sont écoulées entre le début de la remise des gaz du paquebot et la fin de l'enregistrement sur l'enregistreur.
Les centrales électriques ont fonctionné jusqu'à ce que l'avion entre en collision avec le sol.
Tatarstan Airlines a rapporté que le commandant de l'avion de ligne écrasé n'avait jamais effectué de manœuvre de remise des gaz en vol réel avant la tragédie.
Après la catastrophe de Kazan, l'enquête a commencé à étudier la formation des pilotes. Par la suite, il s'est avéré que le commandant de l'avion accidenté avait reçu un diplôme dans un état douteux centre d'entraînement. Selon le procureur général de la Fédération de Russie Yuri Chaika, le commandant de l'avion accidenté avait un faux certificat de pilote. La deuxième licence de pilote a également été obtenue illégalement en l'absence de la pratique de vol nécessaire.
Après l'accident, l'Agence fédérale du transport aérien (Rosaviatsia) a effectué des inspections imprévues d'un certain nombre de centres de formation au pilotage et suspendu les pilotes d'un certain nombre de compagnies aériennes, y compris les plus grandes, jusqu'à la fin de l'enquête.
L'Agence fédérale du transport aérien a également vérifié les activités de la compagnie aérienne du Tatarstan, à la suite de quoi elle a révélé un certain nombre de violations et, à partir du 31 décembre 2013, a annulé son certificat de transporteur aérien. La flotte d'avions a été transférée à un autre transporteur du Tatarstan - Ak Bars Aero.
Aksan Giniyatullin, directeur général de JSC Tatarstan Airlines, a été démis de ses fonctions par décision du conseil d'administration de la compagnie.
En mai 2014, Tatarstan Airlines a déposé une plainte auprès du tribunal pour déclarer sa propre faillite ; en juin, le tribunal a déclaré la compagnie aérienne en faillite.
Shavkat Umarov, le chef de l'Administration du transport aérien territorial interrégional tatar de l'Agence fédérale du transport aérien, a démissionné après l'accident, ce qui a été accordé. L'administration territoriale elle-même a perdu son indépendance et est devenue une subdivision structurelle de l'administration territoriale interrégionale de la Volga de l'Agence fédérale du transport aérien.
En septembre 2014, l'IAC a signalé que le sous-comité d'ingénierie et technique avait conclu que sur les enregistrements des moyens de contrôle objectif du Boeing-737 qui s'est écrasé à Kazan, ainsi que sur les pièces, composants et assemblages conservés de la cellule, des moteurs et les systèmes, y compris le système de commande de profondeur, indiquent qu'il n'y a pas de panne d'équipement aéronautique lors d'un vol d'urgence.
Fin décembre 2015, l'IAC a publié les résultats définitifs de l'enquête sur l'accident. La cause de l'accident d'avion était des lacunes systémiques dans l'identification des dangers et le contrôle du niveau de risque, ainsi que l'inopérabilité du système de gestion de la sécurité des vols de la compagnie aérienne et le manque de contrôle sur le niveau de formation des membres d'équipage par les autorités de l'aviation à tous les niveaux. (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), ce qui a conduit à l'admission pour des vols en équipage non formé.
Dans la soirée du 17 novembre 2013, un avion de ligne Boeing 737-500 des compagnies aériennes du Tatarstan, effectuant un vol régulier U9363 sur la route Moscou (Domodedovo) - Kazan, s'est écrasé à l'aéroport lors de son atterrissage. L'accident s'est produit lors d'une remise de gaz. En conséquence, 50 personnes sont mortes.
Ce qui s'est passé
Transcription de la conversation de l'équipage avant la chute :
Copilote : Ah, ça y est, voici la piste en dessous de nous. Non, nous allons haut.
FAC : Nous partons pour le deuxième cercle, position de non-atterrissage.
Copilote : Rustique ? Rustique?!
Copilote : Où en sommes-nous ?
Après cela, un terrible craquement se fait entendre, l'enregistrement se termine. Le paquebot de la compagnie aérienne "Tatarstan" s'est écrasé au sol à une vitesse de 450 km/h presque à angle droit et a pris feu. Il n'y avait aucune chance de survie pour ceux à bord.
Comme les pilotes l'ont expliqué plus tard, le fait même d'une remise des gaz à l'aérodrome dans des conditions météorologiques relativement peu compliquées pourrait être la raison de l'analyse du vol par la compagnie aérienne.
Le rugissement, les cris, le feu. L'aéroport de Kazan est fermé d'urgence, les proches des passagers seront informés de l'incident dans très peu de temps. Il n'y a aucun espoir qu'au moins quelqu'un se soit échappé dans un accident d'avion.
Le plus petit
Le plus jeune passager à bord du Boeing accidenté était la belle-fille de 11 ans du célèbre commentateur Roman Skvortsov, Dasha. Elle s'est envolée pour Kazan avec sa mère, Ellina Artashina.
Roman a rencontré sa future épouse lors de la finale de la Coupe Gagarine un peu plus d'un an avant l'accident d'avion. Les relations à distance n'ont pas effrayé le couple: elle s'est envolée pour Moscou, il a visité Kazan. Fin octobre 2012, ils ont joué un magnifique mariage bruyant avec 80 invités et ont déménagé à Moscou.
Les épouses indigènes sont restées au Tatarstan, de sorte que les vols d'Elina et de Dasha étaient réguliers. Avant ce voyage, la jeune fille comptait littéralement les jours.
Trois jours - et Kazan.
C'est tellement amusant que vous avez envie de pleurer », a écrit Dasha sur sa page sur VKontakte.
Juste avant le vol, elle a écrit : "Je vais bien." Nous avons pris des photos avec ma mère à bord du Boeing et nous nous sommes envolés. Le vol de Moscou à Kazan dure environ une heure et demie. Roman attendait que Squirrel (comme il appelait affectueusement sa femme) signale l'atterrissage lorsque sa mère a sonné.
Quelque chose depuis longtemps le conseil ne s'assied pas. Je suis inquiète, dit la femme.
Je suis monté sur Internet, je suis tombé sur un enregistrement sur un accident d'avion à Kazan et la mort de 50 personnes. La première pensée, comme la plupart : "Probablement le mauvais vol." Comme il s'est avéré plus tard, il
Même un an après la tragédie, l'homme a déclaré que chaque jour, il rentrait à la maison et par habitude disait: "Bonjour les filles, je suis à la maison". Skvortsov a également déclaré qu'il ne pourrait jamais parler d'Elina et de Dasha au passé.
Enfant prodige de Kazan
Parmi les passagers qui se trouvaient à bord du Boeing se trouvait Mstislav Kamashev. En 2000, il est devenu célèbre dans toute la Russie. Le fait est que Mstislav, alors âgé de 13 ans, est entré à l'Université d'État de Kazan à la Faculté de mathématiques computationnelles et de cybernétique, où la concurrence entre les diplômés était de cinq personnes par place. En même temps, le garçon ne ressemblait pas du tout à un botaniste: il pratiquait la natation et le tennis, adorait jouer aux «tireurs sans rendez-vous» et sortir avec des amis. Il est diplômé de l'université à l'âge de 18 ans, est allé à l'école doctorale et a travaillé dans une banque en même temps.
Je suis heureux. J'ai tout ce dont j'ai besoin, - a déclaré Mstislav.
Un an avant le drame, le jeune homme s'est marié. Bientôt, la femme, Anastasia, a dit qu'elle attendait un enfant. Elle était à deux semaines de l'accouchement lorsque l'accident s'est produit. En conséquence, en raison du stress de la mère, l'enfant est né prématurément. Le garçon s'appelait Daniel - ce nom a été choisi par les époux ensemble.
Même la mort ne s'est pas séparée
Abdulla et Maria Sibgatullina ont vécu ensemble pendant 60 ans. Ils revenaient de leur petit-fils de Kiev sur un vol via Moscou. Un couple de Sibgatullins était littéralement connu dans tout le Tatarstan, et quelques jours avant le crash, ils ont été honorés en tant qu'époux de longue durée.
Des employés du ministère des Situations d'urgence travaillent sur le site de l'accident de l'avion Boeing-737 de la compagnie aérienne Tatarstan, qui s'est écrasé lors de l'atterrissage à l'aéroport de Kazan. 17 novembre 2013. Photo : © RIA Novosti / EMERCOM de la Fédération de Russie
Ils ont travaillé ensemble à l'usine de poudre à canon de Kazan. Le couple a eu deux enfants et quatre petits-enfants. Lorsqu'ils ont pris leur retraite, ils étaient engagés dans l'éducation et aimaient passer du temps dans «leur point de vente» - un petit jardin près de la maison. Maria a échangé cultivé sur le marché. Comme l'ont dit plus tard des connaissances avec les Sibgatullins, ce n'était pas une question de profit, mais plutôt un désir de parler avec des pairs.
Passager célèbre
Après l'accident, un certain nombre de médias ont écrit qu'un fardeau psychologique supplémentaire sur l'équipage aurait pu être exercé par un passager de haut rang, dont la présence à bord était connue du commandant de l'avion. Qu'on le veuille ou non, il est impossible de le savoir maintenant, mais le fils du chef de la république, Irek Minnikhanov, était bien dans l'avion, qui volait d'un voyage d'affaires à sa femme enceinte.
Trois mois plus tôt, le 16 août, le mariage d'Irek et de son amante, la Française Antonia Guichard, avait été largement célébré à Kazan. Les jeunes se sont rencontrés en Suisse pendant leurs études, se sont rencontrés pendant plusieurs années, puis ont décidé de légaliser la relation. Ils n'aimaient pas parler des détails de leur vie personnelle. Des amis du couple ont rappelé que même pour affaires, ils essayaient toujours de voyager ensemble.
Trois mois après le crash de l'avion, le chef du Tatarstan a publié sur Instagram une photo de la petite Adriana, la fille de son fils aîné.
"Tout va bien. Volons"
Le commandant du navire, Rustem Salikhov, ne s'est jamais plaint de problèmes avec l'avion. "Tout va bien. Nous volons", a-t-il plaisanté auprès d'amis qui ont parlé des problèmes de la compagnie aérienne. Il y avait des rumeurs de problèmes avec les avions du transporteur bien au-delà des aéroports.
Il a été marié pendant environ 20 ans, la famille a laissé deux enfants. En 2013, l'aînée Kamila avait 18 ans et la plus jeune Lilya avait 10 ans. Ils ont rencontré sa femme alors qu'il était encore navigateur, et elle était répartitrice d'aéroport annonçant la météo. Cependant, Rustem n'est devenu pilote qu'en juin 2010 et commandant d'avion - en mars 2013. Dans le même temps, il était considéré comme le pilote le plus expérimenté du Tatarstan.
La veuve du pilote, Lily of the Valley, a rappelé plus tard que quelques jours avant la tragédie, son mari était particulièrement affectueux - il essayait de passer 100% du temps avec sa famille. La veille au soir, ils ont dormi jusqu'à midi, ce qui est rare dans cette famille. Après cela, Rustem s'est habillé et est parti en disant qu'il reviendrait bientôt.
Le fait qu'il y ait eu "quelques problèmes" avec le vol, a appris Landysh d'un ami. Cependant, elle n'était pas au courant des détails de ce qui s'était passé. La femme a commencé à appeler méthodiquement les autorités, ses collègues - tous ceux qu'elle connaissait. À un moment donné, des collègues ont confirmé que l'avion s'était écrasé, mais les détails sont inconnus - "Moscou ne donne pas d'informations". La femme a commencé à se préparer pour l'aéroport lorsque ses amis ont appelé et ont exigé de ne pas prendre le volant - ils l'emmèneraient.
Même lorsque Landysh a parlé avec la direction de la compagnie aérienne, elle était sûre qu'une erreur s'était produite, Rustem n'était pas à bord, il n'avait pas décollé, il avait changé. Ce n'est que lorsqu'elle a vu qui était "dans la tenue", que la femme a commencé à réaliser la terrible vérité.
causes
Les représentants du Comité de l'aviation internationale en 2015 ont officiellement annoncé les causes de l'accident. Au départ, les enquêteurs ont élaboré toutes les versions - d'un dysfonctionnement technique à une attaque terroriste. Il s'est avéré que l'avion avec 50 personnes s'est écrasé en raison de "lacunes systémiques dans le travail de l'équipage, de la compagnie aérienne et des autorités de l'aviation à tous les niveaux".
Aksan Giniyatullin, directeur général de Tatarstan Airlines, a admis après la catastrophe qu'en vrai vie Salikhov n'est jamais allé au deuxième tour.
Aksan Giniyatullin, ancien directeur général de Tatarstan Airlines. Photo : © RIA Novosti / Maxim Bogodvid
Le PIC totalisait plus de 2500 heures de vol sur ce type d'avion dont 1000 heures de nuit. Le copilote Viktor Gutsul totalisait 1900 heures de vol sur ce type d'avion, soit plus de 900 heures par nuit. Temps n'étaient pas classés comme complexes. Eh bien, il y avait des nuages, oui. Mais la visibilité de 5000 mètres, la piste sèche, qui a également été réparée pour l'Universiade - en général, les conditions d'atterrissage étaient proches de l'idéal.
Immédiatement après l'accident, la compagnie aérienne a commencé à vérifier tous les niveaux possibles. Les experts ont révélé tant de violations du transporteur républicain qu'il ne restait plus qu'une question : comment cette compagnie aérienne pouvait-elle même exister ?
Déjà le 31 décembre 2013, le certificat de transporteur aérien du Tatarstan a été annulé, c'est-à-dire qu'aucun vol de la compagnie aérienne ne devait plus être opéré.
Des agents du ministère et des forces de l'ordre travaillent sur le site de l'accident Avion Boeing La compagnie aérienne 737 "Tatarstan", s'est écrasée lors de son atterrissage aéroport international Kazan. 18 novembre 2013. Photo : © RIA Novosti / Vladimir Astapkovitch
Peu de temps après, une procédure de faillite a commencé et la vente de la flotte. Les représentants du transporteur ont vendu la dernière "carcasse" (Tu-154) au prix d'une voiture étrangère chère - pour 2,8 millions de roubles. En plus de avion il y avait quatre moteurs.
Référence
Le Boeing 737 écrasé portant le numéro de queue VQ-BBN a pris son envol le 18 juin 1990. La société du Tatarstan a loué l'avion en décembre 2008 auprès de la division grecque d'Ansett Worldwide Aviation Services. Auparavant, il était exploité par des sociétés françaises, ougandaises, brésiliennes, roumaines et bulgares. L'avion a eu un temps de vol de 51 547 heures et 25 minutes, a effectué 36 595 atterrissages depuis le début de l'exploitation.
